以前にご購入頂き「お客様番号」を既にお持ちの方はその番号を黄色枠にご記入下さい。
その場合は「購入商品」「配達日時」のみご記入頂ければその他の記入は必要ありません。
お客様番号をお忘れの方は全て最初からご記入下さい。
お客様番号をお持ちの方で修正箇所がある方はその箇所のみご記入下さい。
■健康食品の発送について
16時までのご注文は、当日に商品を発送させていただきます
16時以降のご注文につきましては、翌営業日の発送となります
尚、土日・祝祭日のご注文は、翌営業日の受付けとなります
Ｑ：当サイトからのご購入は初めてですか？
初めて購入
以前にも購入
お客様番号
購入商品をお選び下さい
D-12 DIMER TWELVE
個
イムノアシストD-12
個
AHCCイムノエース
個
AHCCイムノゴールドSS
個
CS-82MD
（※）
個
（※）CS-82MDの服用量は医師の診断が必要な為、受診された方にのみに販売しています。
上記の商品は食品の為、不良品以外での返品は受け賜っておりません。
ポイントシステム
に登録しますか？
はい
いいえ
（
既に登録済みの方は「いいえ」を選択して下さい）
配達希望日時をご記入下さい
ご希望の配達日時
希望する
希望しない
月
日
曜日
午前中
12:00〜14:00
14:00〜16:00
16:00〜18:00
18:00〜21:00
お届け先の情報をご記入下さい
姓
名
ふりがな(姓)
ふりがな(名)
年齢
歳
都道府県
お住まいの地域を選択して下さい
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
日本以外
郵便番号
ご住所
電話番号
お届け先の連絡番号
Eメール(
確認メールを受信できるアドレス)
お支払い方法
商品お届け時の、代金引き替え払い
銀行振込み
銀行振込みのお客様は以下の項目にご記入下さい
振込み名
連絡先電話番号
請求書
発行
不要
請求書発行先
※ポイントシステムに登録されている方には請求書が発行されます
【銀行振込みのお客様へ】
●商品の発送は入金確認後となります
●お手数ですが、お振込が済みましたらメールまたはお電話にてご連絡を頂けますようお願い致します
（メール/
office@immuni-x.com
)
（お電話/044-270-2105)
備考欄
ポイントをお使いになる方はこちらにご記入下さい。
その他、連絡事項またはご意見等がありましたらお書き下さい。
